22/02/2020

וועדת המלגות והפרסים

פרטיים אישיים:

מען להתכתבות:

כתובת:

פרטי מוסד לימוד:

מצב משפחתי:

בן/ בת זוג:

|
הכנסה ברוטו של בן/בת הזוג בחודשים הבאים:

שאלות למגיש הבקשה:

הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:

האם הנך מקבל/ת מלגה אחרת לשנה"ל / פטור חלקי או מלא משכ"ל?

האם קיימות הוצאות רפואיות חודשיות בש”ח?

האם הינך נכה/ נכה צה"ל?

חשבון הבנק לצורך העברת תשלומי המלגה:

ידוע לי כי את תשלומי המלגה ניתן לשלם אך ורק לחשבון בנק הרשום על שמי.

פרטים על ההורים:

הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:
הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:

מסמכים לצירוף:

שם הקובץ פעולות
ת.ז. של מגיש הבקשה
ספח של מגיש הבקשה
אישור ממוסד הלימודים כי הסטודנט הינו סטודנט מן המניין בציון שנת לימודים
אישור ניהול חשבון ו/או תצלום צ'ק מבוטל
אישורים מהמוסד לביטוח לאומי בדבר נכות ו/או המלצת עו"ס ו/או גורם מטפל.
תעודת שחרור מצה"ל או אישור על ביצוע שירות לאומי מלא/חלקי.
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד מגיש הבקשה
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד אמא
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד אבא
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד בן/ בת זוג
תעודת לוחם
תלוש שכר אמא חודש מאי
תלוש שכר אמא חודש יוני
תלוש שכר אמא חודש יולי
תלוש שכר אבא חודש מאי
תלוש שכר אבא חודש יוני
תלוש שכר אבא חודש יולי
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה מגיש הבקשה
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה בן / בת הזוג
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה אמא
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה אבא
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש מאי
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יוני
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יולי
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש מאי
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש יוני
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש יולי
מכתב המלצה ממחלקת רווחה.
אסמכתא שמעידה על הוצאה רפואית חריגה
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד מגיש הבקשה
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש מאי
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יוני
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יולי
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה מגיש הבקשה



חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר


כתב הצהרה והתחייבות של מילגאי/ת

לשנת הלימודים תש"פ 2019-2020

לכבוד
מנהל התוכנית

הצהרה והתחייבות

אני הח"מ מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן:

1. פרטים אישיים של הסטודנט:

  1. עמידה בתנאי הסף של המיזם:
    1. במהלך שנת הלימודים האקדמאית תש"פ אלמד במוסד המוכר ע"י המל"ג, לתואר אקדמי (ראשון או שני) המוכר ע"י המל"ג (רשימת המוסדות הקובעת לעניין זה הינה הרשימה המפורסמת באתר המועצה להשכלה גבוהה) או ללימודי תעודת הוראה המוכרת ע"י המל"ג או לימודי הנדסאי במוסד המוכר ע"י מה"ט.
    2. במהלך שנת הלימודים האקדמית תש"פ ועד לא יאוחר מיום 31.7.2020 אבצע התנדבות חברתית בהיקף של 130 שעות לפחות, בהתאם לדרישות מנהל התכנית.
    3. הנני אזרח ישראלי.
  2. חשבון הבנק לצורך העברת תשלומי המלגה:
    ידוע לי כי את תשלומי המלגה ניתן להעביר אך ורק לחשבון בנק הרשום על שמי, וכי לא ניתן בשום אופן להעבירם לחשבון בנק אחר שאינו רשום על שמי. פרטי חשבון הבנק שלי הינם:

  3. דיווח על שינויים:
    אם יחול שינוי כלשהו בפרטי חשבון הבנק שלעיל, הנני מתחייב להודיע על כך באופן מידי למנהל תכנית המלגות, בצירוף אסמכתא המעידה על שינוי פרטי החשבון. אם יחול שינוי בפרט אחר מהפרטים שמסרתי (לרבות שינוי בתחום הלימודים ו/או במוסד האקדמי בו אני לומד ו/או בכתובת הדוא"ל שלי) , אודיע על כך למנהל תכנית המלגות, תוך 7 ימים מיום שיוודע לי על השינוי.
  4. תנאים לתשלום המלגה:
    ידוע לי כי תשלום המלגה מותנה בעמידתי בתנאי הסף, בקיום מלוא התחייבויותיי, במסירת נתונים נכונים, בהמצאת כל המסמכים הנדרשים ובחתימתי על כתב זה. אתם תהיו רשאים לבטל את זכאותי למלגה ו/או להפסיק לאלתר את תשלומי המלגה ו/או לקבל ממני החזר של תשלומי מלגה שכבר הועברו לחשבוני, בכל המקרים הבאים:
    1. אם לא אעמוד בתנאי הסף.
    2. אם לא אעמוד באיזו מהתחייבויותיי הנ"ל, במועדים שנקצבו על ידכם.
    3. אם איזה מהנתונים שנמסרו על ידי לעיל , יתברר כבלתי נכון.
    4. אם יחול שינוי בנתונים שנמסרו על ידי והשינוי יפסיק את עמידתי בתנאי הסף ו/או את זכאותי לקבלת מלגה מכל סיבה אחרת.
    5. אם לא אחתום על כתב זה ו/או לא אמציא מסמך נדרש, במועדים שנקצבו על ידכם.
  5. מען למשלוח הודעות:
    הודעותיי יישלחו אליכם לכתובת דוא"ל של מנהל תכנית המלגות, כמפורט לעיל. ידוע לי, כי כל הודעה ו/או עדכון במסגרת המיזם, יישלחולכתובת הדוא"ל שמסרתי לעיל בכתב התחייבות זה.
  6. ויתור על חסיון המידע
    1. הנני מוותר בזאת על חיסיון המידע אודות לימודיי פרטיי והתחייבויותיי כפי שנמסרו לעיל ומסכים כי המוסד בו אני לומד וכל גוף אחר, ימסרו לכם ולמנהל תכנית המלגות, כל מידע הרלוונטי לפרטים ולהתחייבויותיי דלעיל ולתשלום המלגה על ידכם ו/או ע"י מנהל תכנית המלגות.
    2. הנני מסכים ומאשר בזאת במפורש כי כל המידע שנמסר על ידי למפעל הפיס במסגרת בקשתי למלגה:
      1. יישמר במאגר מידע של מפעל הפיס;
      2. נמסר מרצוני החופשי ובהסכמתי, מבלי שמוטלת עליי חובה חוקית כלשהי לעשות כן;
      3. מפעל הפיס יהיה רשאי להשתמש במידע שהתקבל ממני למטרות שונות, לרבות פנייה בדיוור ישיר, או פנייה ישירה אלי במגוון אמצעי תקשורת.
    הנני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים וכי הנני מסכים לכל הכללים שנקבעו ויקבעו ע"י מנהל תכנית המלגות וע"י מפעל הפיס, בכל הקשור לזכאותי לקבלת המלגה.
  7. דיווחי ההתנדבות
    הנני מחויב לעשות שימוש מלא במערכת ניהול ההתנדבות של מפעל הפיס.

מסמכים לצירוף:

שם הקובץ פעולות
ת.ז. של מגיש הבקשה
נא תחתום כאן עם העכבר
חתימה: